予算特別委員会３月２日の質疑
●質問＝生活保護受給者の介護サービス利用について、ケースを紹介します。80歳のお母さんと息子の２人暮らしで、母の主な病気は、認知症、脳腫瘍末期、子宮筋腫、てんかんの発作を年に数回。子宮筋腫は大きいため排泄障害がありバルーンカテーテルを留置、便は浣腸をしなければならない状態です。息子さんは５０代、結婚はしておらず母の介護を行っています。看護小規模多機能居宅介護を利用しながら仕事をしていました。ところが、介護者の息子さんが心臓病になり開胸手術をし、仕事を辞め生活保護を申請・受給することになりました。困り果て、息子さんと看護小規模多機能のケアマネが生活保護の申請に行くとケースワーカーから「看護小規模多機能は贅沢ですからね。」と言われたそうです。その時には、はっきりと使ってはダメとは言われなかったため、後で問い合わせをしたら、最初は適正課で検討しているとのこと。その後「医療訪問看護が週１回と看護小規模多機能を同時に使う必要はない。お金がかからない在宅プランに切り替える」と言われたそうです。
これまで、看護小規模多機能を利用することにより、ご本人が食事をほとんどとれない時は、往診医の指示で、点滴を打つことができ、てんかんの発作の時にはいち早く察知し適切な対応を行うことができました。
主治医に確認をして方針を決めると言っていたのに、一番状態が分かっている訪問診療の主治医には意見を聞かずに方針を決定しています。主治医は後から聞いて憤慨し、意見書を福祉事務所に出しましたが、決定は変わりませんでした。福祉事務所は専門外である医療の状況について確認をせずに、方針を決めてもいいのでしょうか。
◆答弁＝委員からお話のあったケースだが、お母さんの方が退院されて在宅に移った。一年位前と聞いているが、その際に在宅になった後の主治医に福祉事務所が確認をした結果、いまは落ち着いているので、看護小規模多機能型介護のサービスは外して通常の介護サービスで良いのではないかとの意見を頂いたというところを確認している。
●質問＝そうすると主治医というのは違うところなのか。息子さんと地域包括支援センター、看護小規模多機能のケアマネと在宅のケアマネが揃って、この方に関しては看護小規模多機能が必要だと言うことで看護小規模多機能を使うとの結論が出たわけです。その後にも先生の方から意見書を出していますが、経過はどうなっているのか。
◆答弁＝私（足立福祉事務所長）の方で確認したところ、入院していた時の主治医の意見書については介護扶助適正化専門員は確認していないと言っていた。先ほど委員の言っていたサービス担当者会議に関しては在宅になった後の主治医の意見を伺ったので、福祉事務所としても看多機を外しても良いのではないかということを担当のケアマネの方に話をして、サービス担当者会議の中では、息子さんも居た中で、いったん看多機を外していきましょうとなったと伺っている。
●質問＝主治医の意見書は受取っていないのでしょうか。
◆答弁＝該当の福祉課に確認していません。申し訳ありません。ただ専門医の方は確認していない。
●質問＝この件について往診医が憤慨されたと言われている。決定がされた後に非常に主治医の方が憤慨されて、意見書を出したということになっているので、それが分からないとするとどこかで迷い込んでいるか連絡がうまくいっていないとか、そういうことになると思うが。
◆答弁＝意見書については早速確認したいと思うが、専門医やケースワーカーについては決して看護多機能小規模型居宅介護、略して看多機ですが、看多機については一時的に落ち着いているということで外しましたが、状況に変化があったら何時でもご相談くださいということは担当のケアマネには申し上げていますので、決して必要ないという判断をしているわけではない。
●質問＝ケースワーカー、福祉事務所の職員が「看多機は贅沢」との発言をしたと聞いたが、適切ではないと思うがいかがか。
◆答弁＝そのような発言があったとしたら 確かに不適切な発言と思う。後ほど確認をしてもし発言をしているのであれば、しっかりと指導したい。
●質問＝しっかりと指導していただきたい。 この方は、看護小規模多機能居宅介護は利用できなくなり、デイサービスを利用し始めましたが、せん妄がひどくなり、デイサービスでは点滴も、浣腸も対応が難しくお断りされ、次のデイサービスを探さなければならなくなったという事で、ケアマネも大変ご苦労されています。ケアマネ、看護師、医師が適切な介護サービスと認める看護小規模多機能の利用を認めていただきたいと思うがいかがか。
◆答弁＝現在の状況を再確認して、必要ということであれば利用するということでやっていきたい。
●横田＝病気などで誰でも生活保護を受けることになる可能性はありますし、特に高齢者が低い年金の下で、生活保護を受けながら介護保険制度を利用するケースが多くなっていますので高齢者の尊厳が守られるような介護扶助の適切な運用をお願いします。
●質問＝新年度予算では、共産党が昨年の予算要望で提出した要望が実現しました。これまで生活保護受給者に対しては、請求した３０００人の方にしか送付されなかった健康診査受診券を、40歳以上の全員１９０００人に送付する予算が付きました。わが党は、毎年、区内団体と懇談を行っていますが、その中で、医療機関から、「病気を早期発見するためには健康診査が重要。ふだんから医療にかかりにくく、病状が悪くなってから受診することが多い生活保護受給者に無料受診券を」と要望されていました。予防に力を入れることは非常に重要と思います。普通だと会社の検診や国保の健康診査など受けてきた人が、生活保護を受給すると同時に受けられなくなるのが現状でした。新年度からは全員が受けることができるようになったのは、大きな改善となったと思いますが、健診科目は、国保の検診科目と同じでしょうか。
◆答弁＝ご指摘の健診は国保では特定健診。ほぼ同じ内容です。
●質問＝交付する衛生部の方は生活保護を受給するたことは、福祉事務所から情報をもらわないとわからないと思いますが、どのような仕組みで共有するのでしょうか。
◆答弁＝今年度までも３０００人対象に受診券を送付している。仕組みとしては生活支援推進課の方で特に健康管理が必要と思われる生活保護受給者を抽出していただき、そのデータを頂き衛生部で受診券を送付している。今度からは受診券を40歳以上の受給者の方全員に送付する形でおこなう。
●質問＝２月２日の地域保健福祉協議会・介護保険・障がい福祉専門部会で、「地域包括支援センター業務委託の公募型プロポーザルによる事業者の特定結果」についての報告がありました。各団体の代表のみなさんから懸念する意見が多数出されました。「新しい法人になって、住民の方々が安心して今までと同じように利用できるように、行政としてフォローしていただきたい」というご意見。
「これまでやっていた包括から場所が変わった場合などは、相談窓口だけでなく、体操や、予防教室の場所が変わる。混乱をないようにしてほしい」「プロポーザルの導入で、点数をつけて差をつけることで、包括の方々に萎縮効果があったら困る」という意見。「評価項目の中に、人材難の中で人員のコストに対する基準の考え方はどうなっているのか」など多くの意見が出されました。
これまで長年随意契約で行ってきたものを、プロポーザル導入に至ったきっかけと経緯を教えてください。
◆答弁＝地域包括支援センターは２００６年の介護保険法の改正に伴い創設された。当時はやれる事業者が少なかったので、随意契約という形でやってきたが、時が進む中で競争性というところも自治法でも謳われていますが、ただ入札には適さないということでプロポーザル方式ということで準備を進めて、今年度から始めた。
●質問＝地域包括支援センターは、対人支援の仕事であり、信頼関係を積み上げていく、事業の継続性が求められる仕事であることを認識してほしいと思います。
東京23区の中でプロポーザルを導入している区は５か所しかありません。域包括支援センターの数が同じ程度の練馬区に聞いてみました。練馬区は、プロポーザルを令和３年から始めましたが、全部で27か所あるうち、区有施設の中にある包括は16か所、ここではプロポーザルを行っていますが、特養に委託している包括はプロポーザルはしていないという事でした。足立区の場合は、区有施設にあるのは２か所だけ、他は、特養や民間が23か所であり、プロポーザルで事業者が変わった場合、場所も職員も変わってしまいます。
区内のこれまで場所の変わった地域包括では、高齢者が間違えて、以前の包括の場所に行ってしまい、職員がそこに駆けつけたり、高齢者が遠くなって体操に通えなくなったなどの声が寄せられています。
区内のセンター長は「今までの信頼関係が、５年で違う所になるのでは、相談支援だけではない、包括の教室から自主グループができ、その支援や絆のあんしん協力員との関係など引き継ぐのは難しい」と話されています。現在のようなプロポーザル制度は止めるべきだはないか。
◆答弁＝確かに長い機関今まで請け負って頂いた法人の方々との信頼関係というのは地域の方と非常に結ばれていたというのは、今回地域が変更になった包括を伺う中で非常に感じた。ただ一方で、今回のプロポーザルの対象となった包括では確かに資料の負担などは確かにあったけれども、一から自分たちの運営を見直すきっかけにもなったと前向きな意見もあった。新たな地域の方との築きというところも見直していただく。漫然に業務をやるのではなく、こういったことをきっかけにやっていただくということも非常に重要と考えていますので、プロポーザルは今後も年に３か所づつ実施していく予定です。
●質問＝大田区でもプロポーザルをおこなっているということで聞いたみた。大田区では随意契約をおこなっている事業者が閉鎖をしたり、撤退をした場合のみプロポーザルをしているということです。あまりにも問題がある場合にはプロポーザルを検討はするかもしれないが、どこの包括も評判は良くプロポーザルをする必要はないとの事でした。足立区では「プロポーザルが始まり、25の包括がライバル、戦々恐々としている。」「５年後、包括が取れるか、取れないかわからず、先の事業の見通しが立たない」という声もあります。実際にプロポーザルを行うことで、地域の利用者にも負担がかかり、包括職員にも評価表の作成などの負担が重く、区の職員も事務量が膨大になり負担が大きい。このようなプロポーザルの在り方は、受託している地域包括の意見をよく聴取し、見直すべきではないか。
◆答弁＝地域の方に負担をかけることはあってはならない。今回事業者が変わったところも、今まさに引継ぎをおこなっているところ。新しい所とこれまでの所が一緒に行って顔つなぎをしたりすることで区民の方には迷惑が掛からない形でしっかりと引継ぎをやっていただいている。また、包括への負担だが、確かに今回３か所プロポーザルをやってきまして、職員の負担はともかく包括側にかなり資料を作っていただく。また、プロポーザルをやりますとその後プロポーザルの評価、介護保健法の評価と評価を二つ受けていただくというところでの負担はかなりありますので、そこの部分については今後見直しを図っていきたいと考えています。
●質問＝いま導入したばかりということで、色々な意見が出ると思いますが、良く意見を聴収して今後見直しも含めて考えて頂きたい。包括の委託料について私の第４回定例会で「委託料を値上げするべき」との質問に対して、区は「検討する」旨の答弁がありましたがどうなりましたか。
◆答弁＝今年度にかかった事業費の清算が間もなく来ますが、どれだけ人件費がかかったかという書類も出していただく形になっている。それを見てかかった人件費の高騰分も加味して、８年度の委託費は見直す方向で今まさに検討している。
●質問＝足りない場合は、包括の運営を維持するために、併設の介護事業所から持ち出しているという事です。一緒に併設している事業所は、特養や老健、デイ、ヘルパー事業所、そもそも低い介護報酬が低い所から捻出し、包括に補てんすることになりますので、包括が委託費で運営できることが基本にしていただきたいと思う。
